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国家医保局：企业可同时申报纳入医保药品目录和商保创新药目录

7月1日，国家医保局召开新闻发布会，介绍《支持创新药高质量发展的若干措施》（下称《若干措施》）有关情况。当日，国家医保局、国家卫生健康委关于印发《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知中指出，支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录。

发布会上，针对商业健康保险创新药目录对中国商业健康保险产业的发展、多层次医疗保障体系的意义，以及创新药是否能够同时申请商业健康保险创新药目录、医保目录。国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍说，基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，2024年我国基本医保的参保人已经达到13.26亿人，参保率巩固在95%，医保基金的支出达到了2.97万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实的支撑，也为医疗机构发展、医药技术进步、产业能力提升提供了坚实保障。

“但是我们基本医保的总体筹资水平还不高，特别是有近10亿人参加的基本医保，人均筹资仅1070元，其中约2/3还是来自财政的补助，因此我们必须牢牢把握保基本的定位。随着当前医药技术的发展和医疗服务水平的提升，确实存在有一小部分临床效果显著，创新程度较高的药品，因为超出了基本医保的保障能力，暂时还无法纳入我们的基本医保的保障范围。”黄心宇说，近年来我国商业健康保险的市场也呈现快速增长的趋势，2024年我国商业健康保险原保费收入达到了9773亿元，同比增长8.2%，已经基本接近有10亿人参加的居民医保的筹资总体的筹资水平，但是与居民医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有一定的提升和发展空间。

黄心宇认为，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保的保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间，有利于发挥基本医保在数据、专家管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务，有利于整合基本医保和商业健康保险的资金，形成共同保障人民群众健康的合力，也为创新药的发展提供更加充足的经济支撑，“同时我们将做好医保的药品目录和商保畅销目录的衔接，为商保创药目录的药品提供稳定的出口，更好的稳定企业的预期，进一步提高药品的可及性。”

黄心宇介绍，从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，将充分发挥医保目录调整的专家优势，减轻企业的多头申报的事务性的负担，“我们考虑与医保目录同时申报，同步调整，程序基本一致，企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录，将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险公司行业专家将充分参与商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商具有重要的决策权。”

黄心宇说，当然商保创新药目录是一项全新的事物，需要在实践中进一步实践、探索。初期考虑稳妥起步，后续将根据医药技术的发展、临床需求的变化、商业健康保险发展这些因素实行动态的调整。

发布会上，也有记者问及国家医保局如何做好医保和商保协同。对此黄心宇表示，会从四方面做好协同。

一是保障范围的协同，将探索支持商业健康保险与基本医保来进行错位的发展，以建立商保创新药目录为一个切入点，进一步明确基本医疗保险的保障边界，为商业健康保险的发展留有充分的空间，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步进行衔接和协同，做好保障合力；

二是数据的协同，在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进商保数据，医保数据去赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险的产品。实现从保健康人到向保人健康的这个方向去转变；

三是结算协同，探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算；

四是监管协同，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保的平稳运行。