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法治在线丨重疾险遭拒赔，附加条款“坑”在哪？

　　3岁女童身患糖尿病，原本该在阳光下尽情奔跑，却被困在胰岛素的刻度里。曾经购买的重疾险遭保险公司拒赔，于是一家人开启了漫长的维权之路。理赔条款竖起的无形高墙，最终能否被破除呢？

　　这是北京市朝阳区人民法院审结的一起保险理赔纠纷案，在这起案件中，围绕1型糖尿病是否构成重大疾病，以及保险公司能否以格式条款为由拒赔，法院作出明确回复。

　　女童患严重糖尿病

　　申请75万元理赔遭拒

　　审判员 赵靓：于本判决生效之日起10日内给付小暖首次第二类重大疾病基础保障保险金50万元。第二类重大疾病额外保障保险金25万元，合计75万元。

　　对周女士而言，判决结果不仅仅意味着双方争议的终止，也为女儿未来生活的保障，多了一分安心。

　　2022年，周女士3岁的女儿小暖因为长期无原因的嗜睡、精神萎靡等症状，前往医院就诊。

　　当事人 周女士：三岁半就开始出现昏睡，家里人说小孩不应该没有发烧或者生病就精神这么差，当时去做全身检测，血糖29，酮症酸中毒，大夫说要进ICU。

　　医院的诊断让这个家庭始料未及：小暖被确诊1型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒、轻度贫血等，大夫还向周女士下达了病重通知书。

　　当事人 周女士：住院的时候就已经昏睡了，但没有完全昏迷，酮症酸中毒，血钾也很高，开始各种解毒，慢慢降糖，在医院里调理。

　　经过2周多的治疗，小暖脱离了生命危险，但是一家人的生活从此发生了翻天覆地的改变。

　　当事人 周女士：要去关注夜间低血糖，从来没有两三点前睡过，作为家长就要盯着血糖，因为夜间容易低血糖猝死，血糖低了要拿葡萄糖液补充。

　　出院后，血糖测试和注射胰岛素成了小暖日常生活中不可或缺的一部分。除了要时刻监测血糖，每天吃饭前还需要先计算摄入食物总量，打了胰岛素后才能进餐。

　　周女士说，3岁的小暖正是对户外世界与同龄人充满好奇的年纪，可是因为糖尿病，她的生活受到了很大的限制。

　　当事人 周女士：她只要吃东西就要打胰岛素，除了冒着高血糖的风险，最可怕的是低血糖，因为打完了，只要她一跑动，胰岛素就上劲了。

　　很快，小暖到了上幼儿园的年纪，慢慢懂事的孩子也发现了自己与其他同龄人的不同。

　　当事人 周女士：让不让孩子参加体育课？老不参加，心理上觉得不一样；孩子宁可低血糖都想要去参加，说下了学想跟同学玩玩去。

　　虽然每天都需要依赖胰岛素治疗，但在一家人的努力下，照顾小暖的生活从最初的手忙脚乱到逐渐有序，小暖的病情也在慢慢向着平稳的方向发展，周女士的心渐渐放松下来。

　　当事人 周女士：好好控糖，让孩子好好的，并发症就可以往后。基本上寿命是一定会减的，没有任何办法可以治疗，她只能打胰岛素。

　　此时周女士想起，小暖出生不久后，自己就为女儿购买了一份重大疾病保险，如果确诊疾病符合保险条款中的保障对象，就可以获得保险公司的给付，1型糖尿病，就在这份保险保障的对象当中。

　　当事人 周女士：因为我们已经受糖尿病影响很多了，她损失了很多机会了，所以她要再没点保障，以后万一我们不在她身边了怎么办？

　　但令周女士意想不到的是，提交了小暖的病历以及各种材料后，保险公司的理赔结果通知书却显示，小暖的病情不属于合同约定的重大疾病，本次理赔不予处理。

　　保险公司称

　　未满足合同赔付认定条件

　　保险公司认为，保险合同对于1型糖尿病有明确的定义和解释，根据小暖的实际情况是无法理赔的。周女士认为，保险合同中对1型糖尿病的定义是保险公司自行设立的，超过了普通人的认知，而且附加条件过于严苛，不仅如此，保险公司对于1型糖尿病的诊断标准没有明确进行提示和说明，因此不具备法律效力。

　　在周女士购买的重疾保险合同中，1型糖尿病属于保险保障范畴中规定的疾病，但同时，保险合同对于1型糖尿病有自己的定义和标准，除需医学证明存在胰岛素分泌绝对不足且持续依赖外源性胰岛素治疗超过180天外，还必须满足两种并发症的一种：植入心脏起搏器治疗心脏病，或因糖尿病坏疽需切除至少一只脚趾。对于这样的附加条件，周女士表示无法接受。

　　当事人 周女士：总不能我不治了，让她的酮症酸中毒经常犯，最后导致她的并发症就出现了，那这孩子的寿命连两三年都没有。

　　法官查阅资料证实

　　幼童所患疾病程度严重

　　对于双方各执一词的说法，案件的主审法官查阅了相关资料发现，1型糖尿病是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病；发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大，慢性并发症是影响儿童长期生存的主要因素。小暖在确诊1型糖尿病后将终身依赖胰岛素注射，还需要随时注意各种并发症的产生。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：它达到植入心脏起搏器去治疗心脏病以及切掉一个脚趾的程度，是整个身体的循环机制还有整个身体的内脏器官等都受到了很大的损害，才会导致这些后果。

　　两个附加条件

　　实质属于缩小保险责任范围

　　2019年施行的《健康保险管理办法》中有这样一项规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。而在小暖购买的重疾险保险合同中规定：只有植入心脏起搏器治疗心脏病或因坏疽需切除一只或以上脚趾，才能定义为保险理赔合同中的重大疾病。这样的规定，能够免除保险公司的理赔责任吗？

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：这个保险条款的最核心条款，第二条的保险责任当中，承担责任的方式是只要被保险人确诊了，附表当中列明的这些重大疾病保险公司就承担给付保险金的责任。

　　同时在保险合同中，保险公司以附表以及疾病定义的形式，对重大疾病的定义和理赔条件作出了详细的描述。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：这两个附加条件实质上缩小了保险公司的责任范围，所以法院把它识别成免责条款。一旦识别成免责条款，它就需要履行法律规定的对免责条款设定者的提示和明确说明的义务。

　　《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：免责条款可以分两类，其中一种是在条款中已经明确说了它的名称就叫免责条款，然后下面列了哪些情形保险公司免责。

　　法院在审理中发现，保险公司对于重大疾病的定义，一定程度上减轻了部分理赔责任的范围。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：它可能散见于合同的很多地方，比如在疾病定义当中，可能出现了某种情况下，即便你确诊了这个疾病，但不符合其他条件的话，保险公司也免责或者也不赔偿，其实这减轻了保险公司的责任范围。

　　在庭审中，保险公司提交的证据无法证明其在小暖母亲投保时就相关条款进行了提示和明确说明，因此主审法官认为，保险公司对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：这个条件是不是限缩了保险责任的范围，如果是的话，就是免责条款，一旦认定免责条款，就要考察有没有履行相应的义务、提示和说明。

　　法院审理认为，保险合同属于格式合同，保险公司作为条款提供方，对增加的赔付条件亦负有提示和应投保人要求进行说明的义务。

　　《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：保险合同完全是保险公司自己制作的，这个条款很长很复杂，事先没有跟投保人商量过，对于其中严重影响投保人权益的，特别是免除和减轻保险公司责任的条款，法律赋予了他们更重的责任，需要进行提示和明确说明。

　　法官提示，保险公司在设定保险条款时，对于其中涉及投保人权益的重要条款，应当以特殊标记的方式作出明确提示。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：法律上现在认可的一种方式就是把那些最重要、最核心的条款，通过文字显示，把它加粗、加下划线等，起到突出显示的效果。所以说在签这种格式合同或者内容比较繁杂的合同时，要留意这些被突出显示的内容。

　　近年来投保人与保险公司因为重疾险拒赔产生的纠纷时有发生，保险公司往往以手术方式不同、没有严重的并发症等原因，告知投保人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，不少诉讼就是由此产生的。

　　对外经济贸易大学法学院教授 李青武：这种矛盾产生最根本的原因就是站在不同的利益的角度。保险的一个最大特征是强调风险，保险事故发生的概率建立在精算的基础上确定保费。投保人可能会认为保险是保险箱、保险柜，认为只要投入保险，保险公司都保。保险消费者所理解的保障与保险公司所理解的保障，两者之间是有差距的，是有区别的。

　　也有保险行业人员认为，保险合同中对于“重疾”的判断标准，与普通人的医学常识不同。法学专家指出，这样的认识差异确实存在，更需要保险公司在双方签订合同前，向投保人作出明确的提示与说明。

　　对外经济贸易大学法学院教授 李青武：为了解决这样的差别，保险公司要履行明确说明义务，明确、准确地就保单的保障范围、保险消费者承担的保险成本明确说明。目的是要帮助保险消费者理解该保单条款的真实意思，从而帮助保险消费者建立合理的保险期待。

　　法律人士指出，在设立保险条款时，保险公司应当遵循公平原则，合理约定双方的权利与义务，切实履行应当承担的社会责任。

　　北京市朝阳区人民法院民事审判三庭审判员 赵靓：核心条款前说了确诊就赔，但是保险责任疾病定义中又对特定疾病限制了一些其他条件，这当中是存在矛盾的，保险公司应该考虑如何去解决这个矛盾。保险公司也是经营单位，但是在设定条款时要符合法律对于格式条款提供者规定的基本义务，要合理约定双方的权利和义务，要承担相应的社会责任。

　　提升产品透明度

　　构建公正互信保险环境

　　从这些案例中，可以看出保险公司在理赔时通过附加条件设置高门槛、条款信息不完整，往往存在“模糊地带”，对疾病定义、治疗方式等附加了诸多限制条件，却并未充分履行告知义务。甚至在某些情况下，销售人员为了促成交易，故意隐瞒或淡化关键信息。这种行为显然违背了保险的初衷。

　　保险的本质是为消费者提供风险保障与财务安全，并非规避责任。保险公司应该真正以消费者为中心，提升产品透明度，对于高门槛重疾险更应明确提示，构建公正互信的保险环境。

　　(来源：央视新闻客户端)