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医保商保报销创新药驶入“快车道”！险资有望成“研发”后盾！

　　来源：中保新知

　　7月1日，国家医保局与国家卫生健康委联合制定并印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）正式发布。其中，“增设商业健康保险创新药目录”首次出现在文件中，被视作推动商业健康险创新发展的重要利好，有助于进一步明晰基本医保的保障边界，为商业健康险拓展更多发展空间。

　　在当日召开的新闻发布会上，国家医保局相关负责人详细阐述了支持创新药高质量发展的思路与计划。其中，鼓励商业健康险扩大创新药投资规模、支持创新药进入基本医保药品目录及商业健康险创新药品目录、将商业健康险保障范围内的创新药应用病例经审核评议程序后支付且不纳入按病种付费范围等举措，有利于整合基本医保与商业健康险资金，形成保障人民群众健康的合力，为创新药发展提供更充足的经济支持。

　　增设创新药品目录

　　应用病例不纳入按病种付费范围

　　《若干措施》提出“支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录”。此举旨在适应多层次医疗保障体系发展需求，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。同时，商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，并统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。

　　发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，基本医保与商业健康保险均为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2024年，我国基本医保参保人达13.26亿，参保率稳定在95%，医保基金支出2.97万亿元，既为群众看病就医提供了坚实支撑，也为医疗机构发展、医药技术进步及产业能力提升提供了坚实保障。

　　近年来，我国商业健康险市场增长迅速。2024年，商业健康险原保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，已经基本接近有10亿人参加的居民基本医保的总体筹资水平。但与居民医保超过95%的资金使用率相比，商业健康险在保障水平和保障效能上仍有一定的提升和发展空间。

　　黄心宇指出，当前部分临床效果显著、创新程度较高的药品，因超出基本医保保障能力，暂时还无法纳入基本医保的保障范围。而商业健康险创新药品目录的出台，是统筹基本医保与商业健康险发展、健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化用药需求的第一步。后续，国家医保局将做好医保目录与商保创新药目录的衔接，为商保创医药目录药品提供稳定的出口，更好地稳定企业的预期，进一步提高药品的可及性。

　　黄心宇补充道：“商保创新药目录由国家医保局组织制定，与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。”企业可自主选择申报纳入医保药品目录，或者商保创新药目录，也可以同时申报两者。

　　商保创医药目录的制定将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，保险行业专家将深度参与方案制定、专家评审、价格协商等环节，在药品准入及价格协商中拥有重要决策权。该目录将稳妥起步，并根据医药技术发展、临床需求变化及商业健康保险发展情况实行动态调整。

　　根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《若干措施》等文件要求，国家医保局同日发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》以及《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南（征求意见稿）》，并修订完善了《谈判药品续约规则》，向社会公开征求意见。

　　商保资金助力

　　报销创新药驶入“快车道”

　　国家医保局有关人士在发布会上介绍，自成立以来，该局贯彻创新驱动战略，通过战略购买、价值购买实现需方牵引，有力推动医药领域新质生产力发展。

　　2018—2024年，我国一类创新药获批数量呈明显上升趋势。2024年一类药获批48种，是2018年的5倍以上，今年上半年获批数量已接近40种，呈现井喷态势。

　　随着更多创新药进入医保目录，我国临床用药结构不断优化升级，群众用药保障水平显著提升。中国抗癌协会2023年病例数据分析显示，我国肿瘤患者5年生存率已从10年前的33.3%提升至2023年的43.7%，相当于每年多挽救50万患者生命。

　　但当前创新药领域仍面临挑战：同质化竞争加剧，创新药企业的价格期待与医保支付能力尚有落差，多元化支付能力薄弱的问题还未完全破局。

　　针对这些挑战，《若干措施》明确，坚持以人民为中心的发展理念，推动医疗、医保、医药协同发展与治理；坚持问题导向，形成真支持创新、支持真创新、支持差异化创新的格局；坚持稳中求进，保持好当前医药创新向好的发展态势，更多凝聚共识、稳定预期；坚持实事求是，以不同保障制度的功能定位和支付能力为前提，发挥医保部门提供公共服务的支持作用，为创新药发展争取更多的增量资源和发展空间。

　　《若干措施》提出，鼓励商业健康险扩大创新药投资规模。鼓励商业健康险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。

　　做好四个协同

　　推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设

　　2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

　　当前，国家医保局正加快推进健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。发布会上，相关人士透露，针对商业健康险发展中的难点问题，医保与商保将从四方面做好协同，鼓励商业健康险将创新药纳入保障范围：

　　保障范围协同：探索商业健康险与基本医保错位发展，以商保创新药目录为切入点，明确基本医保保障边界，为商业健康险留足发展空间，推动两者在保障能力上衔接协同，形成保障合力。

　　数据协同：在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康险领域的应用，支持商保快速核保、理赔及开发更多产品，实现从“保健康人”向“保人健康”转变。

　　结算协同：探索推动基本医保与商保同步结算。通过数据共享让购买相应商保的患者在医疗机构实现同步结算，做到“信息多跑路，患者少跑腿”。同时，商保创新药目录内药品不纳入基本医保自费率指标、集采可替代药品监测及按病种付费范围，为商保扩大保障范围，优化服务提供支撑。

　　监管协同：共享医疗保障智能监管平台及监管能力，逐步实现医保与商保协同监管，保障商业健康险资金合理使用，确保商保平稳运行。

　　业内人士普遍认为，商业健康险创新药目录的增设，既是对多层次医疗保障体系的有益完善，也为创新药发展注入了新动能。随着“1+3+N”医疗保障体系建设的不断推进，医保与商保的协同效应将进一步释放，不仅能更好满足群众多元化用药需求，也将引导创新药企业聚焦临床价值、深耕差异化创新，推动我国医药产业向更高质量发展迈进，最终实现“保障人民健康”与“产业创新升级”的双赢。